Головина А.В., 1955 г.р. Пенсионерка.
Диагноз: F32.11 — депрессивный эпизод средней степени тяжести с соматическими симптомами.
Сопутствующие заболевания: хр. гастрит, вне обострения, миокардиодистрофия смешанного генеза.
Шифр: F32.11.
Поступает впервые. Из анамнестических данных: уроженка г. С., родилась в полной семье, имеет младшую сестру. Данных о раннем развитии нет. Наличие у ближайших родственников психических заболеваний отрицает, отец пациентки злоупотреблял алкоголем. Посещала ДДУ, в школу пошла с 7ми лет, окончила 10 классов, их не дублировала. Училась хорошо, охотно, но лучше всего успевала по математике и черчению. Параллельно ходила в музыкальную школу, там тоже получала хорошие отметки. Отношения со сверстниками были хорошими, имела много друзей и подруг. Окончив школу, поступила на вечернее отделение филологического факультета. Училась и одновременно работала в библиотеке. После окончания ВУЗа работала в госучреждениях, в основном на руководящих должностях, работа была напряженной, требовала полной отдачи. В 1993г вместе с мужем-военным переехала в М. На пенсии с марта 2012г.
Замужем с 1983г, в разводе с 2008г, но с мужем продолжают жить вместе, от брака имеет 2х взрослых сыновей, живут отдельно.
Из гинекологического анамнеза: 2е родов, 2 медаборта, 1 замершая беременность, разрешенная медабортом. Менопауза с 50 лет, перенесла ее легко.
Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные, ВБН с 40ка лет(лечилась стационарно), шейно-грудной остеохондроз. ЧМТ, приступы с потерей сознания, нейроинфекции отрицает. Наличие вредных привычек отрицает.
С детства была очень требовательной к себе, стремилась к совершенству, по характеру описала себя как «мнительную, трудолюбивую, самокритичную, мечтательную». Работала всегда в напряженных, тяжелых условиях, нередко перегружала себя, не брала отпуск, работала и в выходные. Такой ритм жизни нравился, так как «была нужна коллегам, нравилась начальству». Известно, что муж больной злоупотребляет алкоголем, это послужило причиной развода в 2008г. После развода продолжили жить в одной квартире, но в разных комнатах. Пациентка вынуждена была ухаживать за мужем, помогала ему. С этого периода, чтобы отвлечься и не думать о проблемах, стала брать на себя все больше и больше обязанностей на работе, так как домой идти не хотелось.
Ухудшение психического состояния с 2011 года – стала замечать, что боится не успеть выполнить все по работе, не угодить начальству. Не могла избавиться от этих мыслей, они постоянно «крутились» в голове. Уходя на работу, стала по нескольку раз проверять, выключила ли воду, газ, закрыла ли дверь. В феврале 2012г в организации, где работала больная, сменился начальник. Очень боялась не угодить ему, не успеть все выполнить в срок. С этими мыслями и страхом справиться не могла, и с марта 2012г вышла на пенсию. После нескольких дней, проведенных дома, поняла, что совершила ошибку – появилось чувство собственной никчемности, ненужности. С мая стала отмечать, что «ничего не радует, пропал аппетит, а пища кажется безвкусной» За неделю перед поступлением мысли бывали настолько тягостными, что принималась бесцельно ходить по квартире или выходила на улицу, вся была как «натянутая», при этом испытывала дрожь во всем теле, сердцебиение, сильный страх за себя и детей. Такое состояние могло продолжаться до 2-3х часов. С этого же времени нарушился сон – спала мало с частыми пробуждениями. Испытывала тоску, тревогу за будущее, много плакала, боялась оставаться в квартире одна, так как появились суицидальные мысли: броситься в Волгу, наглотаться таблеток. Обратилась за помощью к психотерапевту, он рекомендовал госпитализацию в ПБ.
При поступлении: в сознании, ориентирована верно. Жалуется на плохое настроение, апатию, тревогу, нарушенный сон. Внешне опрятна, держится несколько скованно, неуверенно. Многословна, речь богата интонациями, временами говорит с надрывом, излишне эмоциональна. Мимика и пантомимика депрессивные. В ходе беседы плачет, слезы приносят облегчение.
Рассказала, что настроение хуже утром, чем вечером, в последнюю неделю ночной сон облегчения не приносит. Беспокоят навязчивые мысли о том, что «никому не нужна, не хочется жить», описывает тревогу за будущее, тоску с оттенком витальности. Наличествуют и симптомы ангедонии, признаки тетрады Протопопова-Осипова: запоры, сухость слизистых оболочек. Фон настроения снижен с преобладанием тревожно-апатического аффекта. Мышление в обычном темпе, фиксирована на болезненных переживаниях. Псхопродуктивной симптоматики не выявляет.
Соматически: правильного сложения, достаточного питания, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин, Ps – 74 в мин, Ад – 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления – склонность к запорам.
Неврологически: ЧМН – не конвергирует. Сухожильные, периостальные рефлексы равномерные, живые. Пальценосовую пробу выполняет, мышечная сила несколько снижена в левой руке – 4,5 балла. Чувствительность без грубых нарушений, парезов нет.
На фоне лечения и проведенных сеансов психотерапии состояние улучшилось – выровнялся фон настроения, нормализовался сон, появился аппетит. Апатии, тревоги, ангедонии, тоски не выявляла. Быстро подружилась с соседками по палате, ходила с ними гулять, много читала. Психопродуктивной симптоматики не обнаруживала.
Выписана в состоянии улучшения. Тревожно-депрессивной симптоматики не выявляет, сон и аппетит хорошие.
Рекомендовано: наблюдение у нарколога по месту жительства, полный отказ от употребления алкоголя.
Врач: Петровская А.Ю.