Иванова В .И., 1957 г.р.
Ds: Органическое тревожно-депрессивное расстройство.
Шифр – F06.4.
Сопутствующие заболевания: – ГБ II ст, группа риска IV, хр. гастрит, ХВН, миокардиодистрофия смешанного генеза.
Поступает повторно. Была выписана в августе 2012 г. Состояние было удовлетворительным – ходила на работу, занималась домашними делами. Регулярно посещала районного психиатра и принимала поддерживающую терапию. Ухудшение состояния около 2-3х недель до настоящей госпитализации – появилась тревога, нарушились сон и аппетит, стала беспокойной, плаксивой, боялась не справиться с обязанностями на работе. Фон настроения снизился, перестала ездить к психиатру, лекарства покупала дочь, больная их принимала по своему усмотрению, но улучшения это не принесло. В этот период была консультирована сосудистым хирургом, по поводу ХВН, рекомендовано лечение в стационаре, больная от госпитализации отказалась, так как «была сильная тревога», не хотела ложиться туда. В день поступления написала заявление об увольнении с работы, самостоятельно обратилась к районному психиатру, госпитализирована.
Соматически: правильного телосложения, повышенного питания, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД-15-/100, ЧСС – 100 в мин., живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологически: ЧМН – норма, сухожильные, периостальные рефлексы равномерные, живые. Патологических рефлексов нет. Чувствительность, координация не нарушены.
Психический статус: в сознании, ориентирована верно. Облик депрессивный, в глазах – тревога, в ходе разговора плачет, повторяет: «Не знаю, что случилось.». Речь эмоционально окрашена, с трагическими нотками в голосе, тихая. Больная описывает чувство тревоги, тоски с оттенком витальности, фон настроения снижен с преобладанием смешанного аффекта. Из признаков тетрады Протопопова-Осипова – тахикардия, сухость слизистых оболочек. Мышление обстоятельное, конкретное, с застреванием на болезненных переживаниях, трудно переключается на что-либо другое, низкая способность к абстрагированию. Обманов восприятия не выявляет, бредовых идей не высказывает. Мнестико-когнитивные способности снижены. Настроена на лечение.
В ходе лечения с первых дней состояния заметно улучшилось – выровнялся фон настроения, ушли тоска и тревога. Общалась с соседками по палате, читала, по просьбам медперсонала вовлекалась в трудотерапию, но сама к какой-либо деятельности не стремилась. Врачу задавала много вопросов по поводу результатов анализов, лечения, и т.д. К выписке не стремилась, выражены явления госпитализма.
Выписана в состоянии улучшения в сопровождении дочери. Фон настроения ровный, продуктивной психотической симптоматики не выявляла. Довольна своим состоянием.
Лечение: психофармакотерапия, психотерапия. Хорошо переносила лечение.
Лабораторные данные – в пределах нормы.
Консультация терапевта – см. сопутствующие заболевания.
Консультация невролога – см. сопутствующие заболевания.
Рекомендовано: посещение участкового психиатра, регулярный прием лекарств, соблюдение режима дня, избегать переутомления, продолжать аутогенные тренировки.
Врач: Петровская А.Ю.